(TORONTO – Le 7 septembre 2023) L’Ombudsman Paul Dubé a demandé aujourd’hui une refonte du système d’inspection des foyers de soins de longue durée de l’Ontario après avoir conclu, dans sa dernière enquête, à la surcharge complète de ce système pendant la première vague de la COVID-19.
Il n’y a eu aucune inspection dans les foyers de soins de longue durée pendant sept semaines au printemps 2020 et aucun rapport d’enquête pendant deux mois, révèle l’Ombudsman dans son rapport d’enquête « Des leçons sur le long terme », publié aujourd’hui. « Peu de gens savaient que ce mécanisme de surveillance s’était écroulé », écrit-il.
« Malheureusement, le ministère des Soins de longue durée n’était pas préparé et n’a pas pu assurer la sécurité des résident(e)s et du personnel des foyers durant la première vague de la pandémie, affirme-t-il. Il est essentiel que le ministère comprenne parfaitement ce qui s’est produit et tire des leçons de l’incapacité de la Direction de l’inspection d’intervenir adéquatement et rapidement. »
L’Ombudsman a lancé l’enquête de son propre chef le 1er juin 2020, peu après que le personnel des Forces armées canadiennes a signalé des conditions troublantes dans plusieurs foyers de soins de longue durée où il avait été déployé en renfort au début de la pandémie.
Le Bureau de M. Dubé, qui ne surveille pas directement les foyers de soins de longue durée, mais a un pouvoir d’enquête sur le ministère, a aussi reçu 269 plaintes et demandes de renseignements de familles de résident(e)s et de membres du personnel de foyers et d’autres intervenant(e)s du secteur. Les enquêteur(euse)s ont mené plus de 90 entrevues et examiné des milliers de courriels et de documents, entre autres éléments de preuve.
Comme d’autres enquêtes étaient en cours, dont celles de la vérificatrice générale de l’Ontario, de l’Ombudsman des patients et de la Commission ontarienne d’enquête sur la COVID-19 dans les foyers de soins de longue durée, M. Dubé a orienté la sienne sur les activités d’inspection et d’exécution du ministère des Soins de longue durée. Il a observé que le manque de planification et de préparation de ce dernier à la crise était « déraisonnable, injuste et erroné » selon la Loi sur l’ombudsman et a fait 76 recommandations au ministère et au gouvernement.
« La population de l’Ontario doit pouvoir s’attendre à ce que les services publics tirent des leçons de l’expérience de la COVID-19 et se préparent adéquatement à la prochaine menace à la santé collective », indique-t-il.
Toutes les recommandations de l’Ombudsman ont été acceptées, et le ministère a convenu de lui rendre compte tous les six mois des progrès dans leur application.
Le rapport de l’Ombudsman décrit en détail ce qu’une personne travaillant pour le ministère a appelé un « effondrement complet du système » au début de la pandémie, quand les inspections ont cessé en l’absence d’un plan ministériel pour assurer la sécurité des inspecteur(trice)s. Ceux(celles)-ci n’avaient alors ni équipement de protection individuelle ni formation sur la prévention et le contrôle des infections.
Malgré leur rôle consistant à faire respecter la législation, les inspecteur(trice)s avaient pour tâche d’appeler et de « soutenir » les foyers. Quand les inspections ont repris, seules les personnes volontaires ont été envoyées dans les foyers où il y avait des éclosions de COVID-19. Souvent, les inspecteur(trice)s imposaient aux foyers des pénalités réduites pour leur non-conformité ou leur laissaient des mois pour corriger des problèmes causant de graves préjudices aux résident(e)s.
« Nous avons vu maints cas où les inspecteur(trice)s ont fait usage de leur pouvoir discrétionnaire considérable pour assouplir le mécanisme d’exécution par défaut autrement applicable, même lorsque la situation était très grave, avec peu ou pas d’explications », écrit M. Dubé dans son rapport.
« Nous avons découvert que des problèmes très graves liés à la COVID-19, comme la prévention et le contrôle des infections ou le port de l’équipement de protection individuelle, n’ont pas fait l’objet d’une inspection rapide, si tant est qu’il y en ait eu une. »
Le rapport mentionne différents récits de familles affectées, par exemple :
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« Peter », qui a communiqué avec le ministère à quatre reprises entre le 6 avril et le 5 mai 2020 au sujet des conditions troublantes dans le foyer de soins de longue durée de sa mère, mais aucune inspection n’a eu lieu avant octobre 2020, bien des mois après le décès de sa mère, l’une des 53 résident(e)s de ce foyer ayant succombé pendant la première vague de la pandémie.
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« Gemma », qui s’est plainte en avril 2020 que le foyer de soins de longue durée où ses deux parents ont contracté la COVID « manquait cruellement » de préposé(e)s aux services de soutien à la personne. Un(e) inspecteur(trice) du ministère l’a rassurée au téléphone, puis a classé le dossier sans prendre de mesures. Un des parents de Gemma est décédé pendant la première vague de la COVID, tout comme 32 autres résident(e)s du foyer.
Les recommandations de l’Ombudsman visent à préparer la province à la prochaine pandémie, qui est inévitable. Elles comprennent la formation régulière des inspecteur(trice)s, le maintien d’une réserve adéquate d’équipement de protection individuelle et l’établissement de règles claires pour les inspections sur place obligatoires. L’Ombudsman a également recommandé au ministère :
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de s’assurer que du personnel spécialisé en prévention et en contrôle des infections soit toujours disponible pour inspecter en personne les foyers de soins de longue durée;
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de donner un ordre de conformité immédiate dès que des résident(e)s courent en continu un risque de préjudice grave;
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d’adopter une approche générale pour son mandat, soit inspecter tout ce qui met en danger les résident(e)s des foyers de soins de longue durée.
Il demande aussi au gouvernement :
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de réviser la législation pour mieux protéger les personnes qui dénoncent;
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d’élargir les situations où les foyers doivent signaler les incidents graves;
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de collaborer avec le ministère pour qu’il y ait suffisamment de personnel à la Direction de l’inspection.
Bien que plusieurs améliorations aient depuis été apportées par le gouvernement, notamment l’adoption de la Loi sur le redressement des soins de longue durée pour renforcer l’application des exigences de soins de longue durée et obliger les foyers à mieux se préparer aux pandémies, « il reste encore beaucoup à faire pour remédier aux graves lacunes de surveillance décrites ici », insiste l’Ombudsman.
« J’ai axé mon enquête et mes recommandations sur des preuves non révélées dans d’autres examens, ainsi que sur les mesures correctives à prendre pour mieux préparer l’Ontario et mieux protéger sa population. »
« L’objectif du ministère devrait toujours être de vérifier que les foyers respectent les exigences législatives et, dans le cas contraire, de les inciter à le faire dès que possible, tout en promouvant la conformité future. »
Il note être « content » de la réponse du ministère, qui a indiqué avoir déjà appliqué en partie ou en totalité plus de la moitié des recommandations.
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