L’Ombudsman constate des retards, des incohérences et un manque de transparence dans la surveillance

TORONTO (le 21 décembre 2010) – L’Ombudsman de l’Ontario, André Marin, a communiqué aujourd’hui ses conclusions d’enquête sur la surveillance exercée par la province sur les foyers de soins de longue durée. Son investigation a mis à jour plusieurs problèmes systémiques graves sur lesquels le ministère de la Santé et des Soins de longue durée travaille actuellement pour les rectifier, a déclaré M. Marin.

Se disant « prudemment optimiste » et croyant que le Ministère considère les problèmes comme sérieux, M. Marin a décidé de ne pas faire paraître de rapport officiel complet. Mais il a présenté un sommaire de ses conclusions à l’Assemblée législative, avec les réponses du Ministère.

Le Ministère a pleinement collaboré à l’enquête et a intégré les suggestions de l’Ombudsman dans son plan de réformes. Il a accepté de faire part régulièrement de ses progrès à l’Ombudsman quant à ses efforts pour corriger les problèmes identifiés. L’Ombudsman surveillera ces changements et il pourra rouvrir l’enquête et publier un rapport, s’il en perçoit le besoin.

« Je suis prudemment optimiste et ose croire que les réformes organisationnelles proposées et le nouveau cadre de réglementation mèneront à une surveillance plus efficace du Ministère… et qu’ils permettront finalement une amélioration des conditions de vie et des soins pour les résidents des foyers », a écrit M. Marin dans sa lettre du 26 novembre au Ministère, résumant ses conclusions. « Mais tout ceci reste un travail en cours et j’ai l’intention de surveiller de près les progrès continus du Ministère. » La lettre ainsi que les réponses et les rapports d’étape du Ministère ont été déposés et rendus publics aujourd’hui.

L’enquête exhaustive menée par l’Équipe d’intervention spéciale de l’Ombudsman a été lancée en juillet 2008, l’Ombudsman ayant reçu plus de 100 plaintes (450 autres plaintes nous sont parvenues après l’annonce de l’enquête). Durant l’enquête, et après, le système de surveillance a subi « une importante mutation organisationnelle » au Ministère, a noté M. Marin. Le Ministère a entre autres décidé d’adopter une toute nouvelle méthodologie « d’indicateurs de la qualité » au début de 2009, alors que des règlements étaient élaborés en vertu de la nouvelle Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée. La Loi et ses Règlements ne sont entrés en vigueur que le 1er juillet 2010 et le processus de réformes du Ministère est continu.

Dans sa lettre, l’Ombudsman a identifié quatre secteurs de préoccupations :

1. Les normes utilisées pour surveiller les foyers de soins de longue durée étaient inégalement interprétées et appliquées. Avec 450 critères différents à vérifier, allant de manquements mineurs à des manquements graves, le personnel de conformité du Ministère était souvent dépassé, a conclu l’Ombudsman. En grande partie à cause d’une formation inadéquate et inégale, le personnel avait tendance à regrouper des problèmes sérieux avec d’autres qui l’étaient moins et le suivi était erratique, tout comme l’exécution. M. Marin a averti le Ministère en ces termes : « Les incohérences dans l’application des normes peuvent avoir pour conséquence que des situations dangereuses perdurent en restant incontrôlées. »

2. Le Ministère a omis de s’assurer que les inspections se fassent en temps opportun. Certains établissements restaient 18 mois sans inspection de suivi quand des problèmes étaient découverts et, en raison du manque de spécialistes comme des conseillers en hygiène du milieu ou en diététique, plusieurs foyers « n’avaient vu aucun conseiller spécialisé depuis plus de 15 ans », a fait savoir l’Ombudsman.

3. Le processus d’enquête sur les plaintes manquait de rigueur et de transparence. Le centre d’appels qui traitait les plaintes à propos des soins aux résidents donnait des renseignements incomplets et parfois inexacts, et le Ministère référait régulièrement les plaignants aux foyers dont ils avaient à se plaindre. C’est ce qu’ont appris les enquêteurs de l’Ombudsman. Les résidents et les membres des familles qui se sont plaints des conditions ou des soins dans les foyers craignaient les représailles – certains « avaient été menacés d’interdiction dans le foyer », a dit M. Marin. Les enquêtes sur les plaintes se faisaient souvent avec des retards, n’étaient pas suffisamment approfondies et les plaignants recevaient peu d’information sur les preuves recueillies ou sur les fondements des conclusions.

4. Les rapports publics sur les conclusions à propos de la conformité étaient inadéquats. Le Ministère affichait les données d’inspection sur son site Web, mais les renseignements étaient incomplets, presque incompréhensibles et terriblement périmés, a dit l’Ombudsman. « Les renseignements offraient seulement un aperçu partiel, incomplet et parfois inexact de la conformité. » Les résultats des enquêtes spécialisées n’étaient même pas donnés, la conséquence étant que « de graves problèmes découverts durant les inspections spécialisées restent cachés au public », a écrit l’Ombudsman, qui a noté que des sites Web similaires d’autres instances, comme la Floride et le Royaume-Uni, étaient de loin supérieurs et plus transparents.

Avec l’entrée en vigueur de la nouvelle Loi, qui désigne les membres du personnel de conformité comme « inspecteurs », vise surtout les « secteurs à hauts risques » et raffine les lourdes normes de conformité, les problèmes de manque de cohérence dans la surveillance « devraient être réduits en partie » et les plaintes graves devraient donner lieu à des interventions plus rapides, a dit M. Marin. « Mais il est encore trop tôt pour déterminer quelles répercussions cette nouvelle approche aura sur le bien-être des résidents », a écrit M. Marin, en indiquant qu’on ne savait pas clairement comment le Ministère veillera à une application uniforme des nouvelles normes dans tous les foyers.

L’Ombudsman s’est aussi inquiété du nouveau système ministériel d’indicateurs de risques, soulignant que « jusqu’à présent, aucune stratégie provinciale n’a été instaurée » pour surveiller les données. L’Ombudsman a demandé au Ministère de considérer le besoin de mettre en place un personnel chevronné de réception des plaintes ainsi que des enquêteurs bien formés, et de « se mettre à l’écoute des préoccupations exprimées par le public » sur la transparence dans le traitement des plaintes. Finalement, l’Ombudsman a noté que le site Web désuet du Ministère avait été « rafraîchi » en juin 2010, mais que son format continuait de prêter à confusion. Récemment, le personnel de l’Ombudsman a signalé plusieurs erreurs sur ce site aux responsables ministériels, qui continuent de le réviser.

Les lettres de deux sous-ministres différents (datées de décembre 2009 et de décembre 2010) ont également été déposées aujourd’hui. Elles détaillent les mesures prises par le Ministère durant toute la période de l’enquête et reconnaissent le rôle joué par l’Ombudsman grâce à ses commentaires constructifs.

Bien que l’Ombudsman puisse exercer sa surveillance sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, il n’a pas droit de regard sur les foyers de soins de longue durée (contrairement aux ombudsmen de Alberta, du Québec, de la Nouvelle-Écosse, du Yukon et de Terre-Neuve-et-Labrador). Son enquête a donc forcément été restreinte à la conduite du Ministère et à son système de surveillance, et non pas aux conditions dans les foyers.

Toutes les enquêtes de l’Ombudsman ne mènent pas à un rapport officiel. Plusieurs cas similaires précédents existent, dont les suivants : prestation des services de santé mentale aux enfants de soldats, programme de remboursement hors pays des traitements anticancéreux par la province, examens scanographiques TDM, retards dans les enquêtes du coroner. Pour plus de détails sur ces enquêtes et sur d’autres, voir SORT Investigations.

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