L’Ombudsman recommande une refonte du système « compliqué, surchargé » de surveillance des ambulances pour protéger la sécurité des patient(e)s

TORONTO (20 mai 2021) – L’Ombudsman de l’Ontario, Paul Dubé, a préconisé aujourd’hui au ministère de la Santé d’améliorer ses processus d’enquête sur les plaintes concernant les services d’ambulance, dans un rapport qui révèle un système compliqué, surchargé, et complètement inadéquat.

Dans son rapport intitulé Surveillance 911, l’Ombudsman fait 53 recommandations pour remanier la surveillance des ambulances terrestres et aériennes par le Ministère. Toutes ses recommandations ont été acceptées.

« Les services d’ambulance d’urgence peuvent faire une différence entre la vie et la mort – et nous le constatons actuellement plus que jamais, alors que nos services médicaux sont aux prises avec la pandémie de COVID-19 », a déclaré M. Dubé.

« C’est le Ministère qui a la responsabilité première de s’assurer que les soins de santé d’urgence aux patients sont conformes à la loi et aux normes de service. Le Ministère a négligé la sécurité des patients en omettant de surveiller adéquatement les fournisseurs de SMU, les centres de répartition, et Ornge », écrit-il dans le rapport.

L’Ombudsman a conclu que les processus ministériels étaient « déraisonnables et erronés » en vertu de la Loi sur l’ombudsman, et il a cerné plusieurs graves problèmes, dont voici des exemples :

• Souvent les problèmes graves ne faisaient pas l’objet d’une enquête, car le Ministère considérait que des questions comme la conduite des ambulanciers(ères), les erreurs de médication ou les problèmes de service à la clientèle ne relevaient pas de sa compétence.

• Il existait peu de protocoles sur la façon dont les examens et les enquêtes devaient être menés, les enquêteurs(euses) manquaient de formation et d’expertise, et les sujets des enquêtes avaient peu l’occasion de contribuer aux conclusions du Ministère.

• Le manque de personnel et le taux élevé de roulement ont contribué à des retards importants dans les rapports d’enquête et ont conduit à des arriérés de milliers de rapports d’incidents.

• Les patient(e)s manquaient de renseignements sur la manière de se plaindre des services d’ambulance, et les personnes qui le faisaient n’étaient parfois pas interrogées, ou informées des résultats de l’enquête.  

• Il n’existait aucun moyen centralisé de conserver les rapports d’enquête ou de suivre les tendances systémiques, aucun suivi pour s’assurer que les problèmes ne se reproduisent pas, et les pratiques exemplaires n’étaient pas partagées dans tout le système.

L’enquête, menée par l’Équipe d’intervention spéciale de l’Ombudsman (EISO), a été déclenchée par des plaintes de patient(e)s, de leur famille et d’un(e) lanceur(euse) d’alerte, et a examiné 72 plaintes au total. Les enquêteurs(euses) de l’Ombudsman ont examiné des dizaines de milliers de pages de documentation, y compris de nombreux dossiers d’enquête et de rapports d’incidents du Ministère. Ils(elles) ont également fait 60 entrevues avec des fonctionnaires du Ministère, des intervenant(e)s de l’industrie, des plaignant(e)s et des lanceurs(euses) d’alerte dans tout le système.

Les recommandations de l’Ombudsman incluent la refonte du processus de traitement des plaintes et l’amélioration du système central de surveillance; l’amélioration de la façon dont le personnel mène les enquêtes; le renforcement de la cohérence des rapports et des examens, et la mise en place de bases de données pour suivre et régler les plaintes et les tendances systémiques.
 
L’enquête de l’Ombudsman a pris fin au début de 2020, mais bien sûr la pandémie a retardé la réponse du Ministère à ses conclusions. L’Ombudsman a souligné que son Bureau avait obtenu une excellente coopération du Ministère, qui lui rendra compte de ses progrès dans la mise en œuvre des recommandations.

« Vu le grand nombre de personnes transportées par ambulance en raison de la pandémie, les changements que nous recommandons sont opportuns et salutaires », a déclaré M. Dubé. « Les Ontariennes et Ontariens méritent une meilleure surveillance des services d’ambulance, et je suis heureux que le Ministère ait reconnu ce fait. »

Le ministère de la Santé a déjà donné suite à plusieurs des recommandations. Ainsi, il a ébauché de nouvelles politiques en matière d’enquête et de formation, et il a commencé à recruter du personnel supplémentaire.

L’Ombudsman est un officier indépendant et impartial de l’Assemblée législative de l’Ontario qui examine et règle quelque 20 000 plaintes du public par an sur des organismes du gouvernement provincial, ainsi qu’au sujet des services en français, de la protection de l’enfance, des municipalités, et des universités et des conseils scolaires. Il n’infirme pas les décisions des représentant(e)s élu(e)s, et ne définit pas de politique publique, mais il fait des recommandations pour promouvoir l’équité, la transparence et la responsabilisation dans l’administration. Les recommandations de l’Ombudsman ont été massivement acceptées par le gouvernement, entraînant de nombreuses réformes, dont une aide aux personnes ayant une déficience intellectuelle qui se trouvent en situation de crise, une amélioration du financement des médicaments et du dépistage néo-natal, et un renforcement du suivi des détenu(e)s en isolement cellulaire.

L'Ombudsman Dubé sera disponible de 13 h à 16 h pour des entrevues le jeudi, 20 mai. Veuillez contacter Linda Williamson, Directrice des communications, pour organiser une entrevue.

Pour plus de renseignements, contactez :
Linda Williamson, Directrice des communications
lwilliamson@ombudsman.on.ca